<center><img src="http://i012.radikal.ru/0903/7f/102fee0a34b6.jpg" /></center><table border="0" width="100%" id="table1" cellspacing="1" cellpadding="2">  
<tr><td width="35%">Название клана <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f2" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td>Адрес сайта <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f5" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td>Email Клан лидера <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f1" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td>ICQ клан лидера <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f9" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td>Ip server:</td><td><input type="text" name="f3" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td>Дата и время <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f4" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td>Сколько на сколько <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f7" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td>На какой карте? <font color="red">*</font>:</td><td><input type="text" name="f8" size="30" style="width:95%;" maxlength="70"> </td></tr>  
<tr><td colspan="2" align="center">
<input type="submit" value="Отправить сообщение"></td></tr>  
</table>